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溫故知新 | 肺磨玻璃結節的評估與管理

醫脈通導讀

肺毛玻璃結節(GGN)是肺結節的一種特殊類型,其生長多具有惰性。有研究表明,與實性結節相比,GGN更易發生惡變。隨著低劑量CT的廣泛應用,GGN檢出率日漸增加。本文結合《肺結節診治中國專家共識》與最近的文獻報道,針對GGN的評估管理進行介紹。

GGN的定義與分類

1. GGN的定義

GGN是指在高分辨率或薄層CT圖像上可見其內支氣管及血管紋理的密度無定形增高的影,其中邊界清楚但影像不透明的直徑≤3cm的結節稱之為GGN。腫瘤、感染、局部出血或間質纖維化是其常見病因。感染、出血引起的GGN,待病情好轉后,磨玻璃結節將隨之消失,稱短暫存在的GGN。若GGN持續存在3月以上,復查時沒有變小或消失,則是持續存在的GGN,需要進一步的評估與隨訪管理。

2. GGN分類

肺結節按照密度分類可以分為:實性肺結節和亞實性肺結節。亞實性肺結節既是NNG。按照有無實性成分分為:單純性/完全性GGN(pGGN)和混合性/部分實性GGN(m GGN)。

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圖片來源于:魯璟,徐海,郭雯,等.肺磨玻璃結節的影像學診斷及臨床處理策略

圖1 低劑量CT肺結節圖像

為了更好的觀察GGN成分的變化,有研究者根據其實性成分的多寡,將GGN進行分類:

①純磨玻璃結節

②磨玻璃結節密度較大

③部分實性磨玻璃結節,仍以磨玻璃結節為主

④磨玻璃結節固體成分呈散射狀

⑤部分實性磨玻璃結節,固體成分占比較大

⑥實性結節

不同類型GGN的評估細節

1. pGGN的評估細則

(1)pGGN以5mm大小為界進行分類觀察:

①pGGN直徑≤5mm者:建議在6個月隨訪胸部CT,隨后行胸部CT年度隨訪。

②pGGN直徑>5mm者:建議在3個月隨訪胸部CT,隨后行胸部CT年度隨訪;如果直徑超過10mm,需非手術活檢和(或)手術切除(2C級)。

需要注意:

①pGGN的CT隨訪應對結節處采用薄層平掃技術

②如果結節增大(尤其是直徑>10mm),或出現實性成分增加,通常預示為惡性轉化,需進行非手術活檢和(或)考慮切除

③如果患者同時患有危及生命的合并癥,而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響到生存,或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者,則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。

2. mGGN的評估細則

對于mGGN,除評估mGGN病灶大小外,其內部實性成分的比例更加重要。當CT掃描圖像中實性成分越多,提示侵襲性越強。

(1)單個mGGN直徑≤8 mm者:

建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪,無變化者隨后轉為常規年度隨訪。

需要注意:

①混雜性結節的CT隨訪檢查應對結節處采用病灶薄層平掃技術;

②如果混雜性結節增大或實性成分增多,通常提示為惡性,需考慮切除,而不是非手術活檢;

③如果患者同時患有危及生命的合并癥,而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響到生存,或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者,則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率;

④如果發現結節的同時有癥狀或有細菌感染征象時,可考慮經驗性抗菌治療。盡管經驗性抗菌治療有潛在的危害,但如果患者患有如結核、真菌等其他疾病可能性較小時,可以考慮使用經驗性抗菌治療。

(2)mGGN直徑>8mm者:

建議在3個月重復胸部CT檢查,適當考慮經驗性抗菌治療。若結節持續存在,隨后建議使用PET-CT、非手術活檢和(或)手術切除進一步評估(2C級)。

需注意的是:

①PET-CT不應該被用來描述實性成分≤8mm的混雜性病灶

②非手術活檢可用于確立診斷并結合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助后續手術切除的定位

③非手術活檢后仍不能明確診斷者,不能排除惡性腫瘤的可能性

④mGGN直徑>15mm者可直接考慮進一步行PET-CT評估、非手術活檢和(或)手術切除。

(3)對于6mm及以上實性成分的mGGN:

應考慮3-6個月行CT掃描隨訪來評估結節。對于具有特別可疑形態(即分葉或囊性成分)、連續生長或實性成分>8mm的mGGN,建議采用PET-CT、活檢或切除術。大量的證據提示,mGGN的實性成分越多,發生侵襲和轉移的風險越大,實性成分>5mm與局部侵襲的可能性相關。

表1肺磨玻璃結節的臨床管理流程

溫故知新 | 肺磨玻璃結節的評估與管理

隨訪觀察指標

隨訪觀察指標主要包括GGN直徑大小、CT值、實性成分%(C/T, 0.25-0.5)、倍增時間(DT)及容積倍增時間(VDT)。C/T>50%或TDR<50%時提示發生浸潤性癌的可能性較大。

非良性GGN惡性概率評估總結

因GGN體積小,沒有典型的惡性化特征,而且不能明確其與周圍支氣管、血管、小葉間隔的關系,所以通過隨訪中觀察到的結節變化判別良惡性。

1. 從直徑和實性成分變化判斷

(1)GGN直徑增大。其倍增時間符合腫瘤生長規律(GGN平均倍增時間大概為2.1~2.9年)

(2)病灶穩定或增大,但出現實性成分

(3)病灶縮小,但出現實性成分或實性成分增加

2. 從惡性化特征判斷

(1)出現符合惡性肺結節的規律,如血管生成

(2)出現分葉、毛刺和(或)胸膜凹陷征等惡性化特征

參考文獻:

[1]中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組,中國肺癌防治聯盟專家組.肺結節診治中國專家共識(2018年版)[J].中華結核和呼吸雜志,2018,41(10):763-771. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004.

[2]劉寶東.肺磨玻璃結節的診治策略[J].中國肺癌雜志,2019,22(7):449-456. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2019.07.07.

[3]魯璟,徐海,郭雯, 等.肺磨玻璃結節的影像學診斷及臨床處理策略[J].中華健康管理學雜志,2019,13(2):170-174.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2019.02.017.

[4]何新,陳楠,林鋒.肺磨玻璃結節的診斷與臨床對策[J].中國腫瘤外科雜志,2018,10(4):212-216. DOI:10.3969/j.issn.1674-4136.2018.04.002.

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