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中國食管癌放射治療指南 | 放療適應癥與放療計劃制定

食管癌是我國的高發惡性腫瘤,發病率和病死率分別位居第六和第四位。放療在食管癌綜合治療中發揮著重要作用?;诙鄬W科團隊(multi-disciplinary team,MDT)的規范診療是基礎。

中國食管癌放射治療指南 | 放療適應癥與放療計劃制定

對于可手術食管癌,新輔助放化療后手術是標準治療方案;

對于不可手術食管癌,同步放化療是唯一根治性方案;

術后輔助放療對于經過選擇的病例可提高局部控制率和生存率。

我國食管癌在病因學、病理類型、高發部位等方面與歐美國家差異巨大,因此,歐美國家有關食管癌放療的指南無法滿足我國臨床實踐。

由中國醫師協會放射腫瘤治療醫師分會、中華醫學會放射腫瘤治療學分會、中國抗癌協會腫瘤放射治療專業委員會聯合發布的《中國食管癌放射治療指南》填補了這一空白。

1、放療適應癥

新輔助放化療:主要適用于分期cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+的腺癌、非頸段食管鱗癌患者。

根治性放化療/放療:①cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+頸段食管鱗癌,或非頸段食管癌拒絕手術者;②cT4bN0/N+患者;③胸段食管癌僅伴鎖骨上或腹膜后淋巴結轉移者;④經過術前放化療/放療后評估,不能手術者;⑤存在手術禁忌證或手術風險大的患者,如高齡、嚴重心肺疾病等。

術后放化療:①鱗癌患者,未接受過術前放化療的R1、R2切除者,R0切除的N+或PT34aN0者(其中,PT3N0者僅需放療)。②腺癌患者,未接受過術前放化療的R1、R2切除者,R0切除的N+或PT34aN0、高危PT2N0者。

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姑息放療:① 晚期病變化療后轉移灶縮小或穩定,可考慮原發灶放療;②存在較為廣泛的多站淋巴結轉移,無法進行根治性放療者;③遠處轉移引起臨床癥狀者;④晚期患者為解決食管梗阻,改善營養狀況者;⑤食管癌根治性治療后部分未控、復發者。

2、定位技術規范

食管癌CT模擬定位:患者仰臥于CT掃描床固定體架上,可采用頭頸肩一體化熱塑面膜、體膜、真空負壓袋、發泡膠等技術進行體位固定,也可多種技術配合以提高體位可重復性和患者舒適度。

雙臂可平行置于體側(考慮到射野不穿過雙臂,可能限制計劃的部分射野角度),亦可雙手抱肘置于前額,雙腿自然并攏,全身放松。

掃描條件設為軸位掃描,層厚一般為3~5mm,掃描范圍根據病變部位、范圍設定。為了對呼吸運動進行管理,可以在進行CT掃描時配合主動呼吸控制、四維CT、呼吸門控等運動管理技術。

頸段、胸上段食管癌標記點可放于下頜層面,胸 中、下段食管癌標記點可放于胸部較平坦層面,且增加盆腔部位前部十字標記線,以便治療前擺位時糾正軀干左右偏擺。

食管癌MRI模擬定位:MRI模擬定位在保證裝置、患者均為磁安全的情況下,還應盡可能避免線圈與身體接觸,保證與CT定位過程體位、標記、掃描層厚的一致性。

首程放療后的復位一般在放療到40Gy左右時。

3、放療計劃優化

適形計劃射野遵循以下4個原則:

①從入射平面到靶區中心距離短;

②避開危及器官;

③射野邊平行于靶區橫斷面的最長邊;

④與相鄰射野夾角一般不小于40°(補量小野除外)。

另外,射野等中心點一般放置在腫瘤中心處,可考慮實際照射擺位情況進行微調。

頸段及胸上段食管癌:頸段、胸廓入口 處、胸上段食管由于其所在身體部位厚度差異大,食管位置距體表深度不一,如果解剖位置較深的靶區劑量不夠,可增加1個補量小野。

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頸段食管癌適形計劃射野分布及BEV所示腫瘤與脊髓的相對位置:A為頸段食管癌4野共面適形照射示意圖;B~E為4個照射野在BEV可見腫瘤和脊髓的相對位置,以及多葉光柵、準直器設置;

胸中、下段食管癌 :分前后左右4個野或左前、右后、右前、左后、前5個野,或在此基礎上再加1個整體適形野(其中至少有2個射野完全避開脊髓);對于術后放療的患者射野時應盡量避免穿過胸腔胃,如果無法避免穿過胸腔胃則應盡量減少穿過胸腔胃射野的權重。

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胸段食管癌適形計劃射野分布及BEV所示腫瘤與脊髓的相對位置:A為中下段食管癌5野共面適形照射示意圖;B~E為5個照射野在BEV可見腫瘤和脊髓的相對位置,以及多葉光柵、準直器設置;

調強設野方案:頸段、胸上段食管癌可采用等角度分布, 胸中、下段食管癌以減少肺照射體積為原則,可釆用沿體中線兩側蝴蝶形布野,權重平均分配。

4、放療劑量

① 新輔助放化療:40~50.4Gy,常規分割。

② 根治性同步放化療:50~60Gy,常規分割。前瞻性研究顯示標準劑量與高劑量根治性放療組的局部控制率、生存率差異均無統計學意義,而部分回顧性研究提示高劑量放療有利于提高食管鱗癌的局部控制率和生存率,但有爭議。

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③ 單純放療:60~70Gy,常規分割。

④ 術后放療:R1/R2術后輔助放療50~60Gy, 常規分割。輔助同步放化療50.4 Gy。R0術后輔助放(化)療45~50.4Gy,常規分割。

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